Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi

Direktorat Pembinaan

Penelitian Dan Pengabdian Pada Masyarakat

Formar Isian Pengajuan Usulan

Akreditasi Jurnal Ilmiah

( Harap diisi dengan singkat dan jelas)

I. IDENTITAS JURNAL

1. Nama Jurnal Ilmia yang dikelola : ________________________________

2. ISSN : ________________________________

3. Instansi/Kelembagaan Penerbit : ________________________________

4. Pengelola Jurnal : ________________________________

a. Nama ketua dewan editor : ________________________________

b. Nama penyunting peleksana : ________________________________

5. Cakupan Bidang Ilmu dari Jurnal (pilih salah satu)

1. Kesehatan 8. Ekonomi

2. Hukum 9. Keolahragaan

3. Sosial Humaniora 10. Agama

4. Pertanian 11. Sastra dan filsafat

5. MIPA 12. Psikologi

6. Kependidikan 13. Seni

7. Rekayasa

Nama : _______________________________

: _______________________________

.Phone/ Fax/E-mail : _______________________________

II. PENYUNTING

1. Dewan Editor :

a. Jumlah Tim Editor :

b. Kualitas Tim Editor :

Jenis Pendidikan	Guru Besar	Non Guru Besar	Jumlah
S1 S2 S3

Lainnya :

c. Alasan Institusi Tim Editor:

* Perguruan Tinggi Sendiri : …………………Orang

* Perguruan Tinggi /Lembaga lain :

- Dalam Negeri : ………………….Orang

- Luar Negeri : ………………….Orang

2. Keterlibatan aktif Penyunting Pelaksana (pilih salah satu)

a. 16 Jam per minggu (…………………)

b. 8 Jam per minggu (…………………)

c. 4 Jam per minggu (…………………)

Kepakaran Penyunting :

No

Nama (lengkap dengan gelar)

Institusi

Bidang lmu (kepakaran)

III. PERKEMBANGAN JURNAL/KEBERKALAAN

1. Riwayat Penerbitan :

a. Terbitan Pertama : Bulan….....Tahun........

b. Nama Jurnal Pada Awal Terbit :

c. Perubahan Nama Jurnal : Ya / Tidak

d. Jika ada, sebutkan nama Jurnal sekarang :

e. Tanggal, Bulan Tahun Perubahan Nama :

1. Frekwensi Terbit pertahun (jumlah nomor)

	Tahun
	1997	1998	1999	2000
Jumlah Perminggu

Sebutkan volume dan nomor Jurnal secara bulan diterbitkan (dari tahun 1997-2000) :

Tahun 1997 : 1)

2)

3)

4)

Tahun 1998 : 1)

2)

3)

4)

Tahun 1999 : 1)

2)

3)

4)

Tahun 2000 : 1)

2)

3)

4)

2. Jumlah Naskah.

Jumlah naskak setiap terbitan :

Naskah Masuk	Tahun
	1997	1998	1999	2000
Naskah dimuat
Jumlah artikel rata-rata/nomor

3. Sumber Naskah(%)

Perguruan tinggi sendiri	Tahun
	1997	1998	1999	2000
Perguruan Tinggi Lain Institusi Lain : * Dalam negeri
* Luar Negeri

4. Rata rata waktu pemrosesan naskah (mulai naskah diterima sampai dapat diterbitkan).

	Tahun
	1997	1998	1999	2000
Jumlah Perminggu

5. Jumlah Tiras/oplaag setiap kali terbit :

	Tahun
	1997	1998	1999	2000
Jumlah Perminggu

6. a. ApakahJurnal mempunyai kantor sendiri ? (Ya/Tidak)

Alamat Kantor : _________________________________________

_________________________________________

b. Apakah jurnal mempunyai percetakan sendiri? (Ya/Tidak) Bila tidak sebutkan Nama Perusahaan / Percetakan dimana Jurnal tersebut dicetak :

Alamat Percetakan : _____________________________________

_____________________________________

7. Sumber Pendanaan Jurnal

Sumber Dana	Ada		Tidak Ada	Jumlah Rupiah
	Teratur	Tidak Teratur
Jurusan/Institusi Sendiri
Iklan
Sumber Lain

8. Distribusi Jurnal

a. Pelanggan

	Tahun
	1997	1998	1999	2000
Jumlah Pelanggan Membayar
Jumlah Pelanggan Tidak Membayar
Sisa Stok Tidak Terdistribusi

b. Penyebaran

	Tahun
	1997 (Eks)	1998 (Eks)	1999 (Eks)	2000 (Eks)
Perguruan Tinggi Sendiri
Perguruan Tinggi Lain : * Dalam Negeri
* Luar Negeri
Lembaga-lembaga Non Perguruan Tinggi : * Dalam Negeri
* Luar Negeri

IV. PEMENUHAN KEWAJIBAN PASCA TERBIT :

1. Apakah Editor memberikan cetak lepas kepada penulis : Ya/Tidak

2. Apakah Editor memenuhi peraturan wajib simpan di Arsip

Nasional atau PDII/LIPI : Ya/Tidak

V. INFORMASI PENDUKUNG :

1. Penyediaan halaman khusus untuk iklan : Ya/Tidak

2. Pemuatan Artikel ulasan dan tinjauan atas undangan : Ya/Tidak

3. Pemuatan tinjauan buku baru : Ya/Tidak

4. Pewmuatan obituari ilmuwan dalam bidang cakupan

majalah. : Ya/Tidak

5. Pemuatan foto penulis artikel : Ya/Tidak

6. Pemuatan berita keluarga, berita organisasi, berita Peristiwa-

Keilmuan. : Ya/Tidak

……………………..2000

(____________________)

NIP.